方邦江教授治疗不明原因发热临床经验 [复制链接]

不明原因发热是指体温≥38.3℃，发热时间持续≥3周，经≥1周完整的病史询问、体格检查和实验室检查后仍不能确诊者。经典发热待查的病因众多，可以归类为以下4大类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎性疾病和其他疾病。尽管医院中，经过一系列诊断技术，仍有15%的发热待查病人始终不能查明原因。对于不明原因发热的治疗，更是临床一大难题。

方邦江教授是首届国家中医药领*人才“岐*学者”、国家教育部“长江学者特聘教授”、国家重点研发计划首席科学家、上海领*人才、上海中医药大学急危重症研究所所长，从事临床30余年，对运用中医药治疗危急重症经验丰富，在治疗不明原因的发热上见解独到，疗效确切。

方邦江教授认为不明原因发热的病因分为外感和内伤。外感发热多发生在感受外邪后，其起病一般较急且病程较短，体温常较高，发病初期常伴有恶寒、咳嗽、脉浮等表实证，多与感染性疾病有关；内伤发热与阴阳失调、情志失调、气血损伤等因素有关，其起病一般较缓，病程一般较长且病情易于反复发作，体温常较低，病情有虚实之分，多与肿瘤、风湿免疫性疾病等相关。方邦江教授认为不明原因发热的基本病机是阴阳失调。

1.主张“三维辩证观”、“三通疗法”、调和阴阳

方邦江教授主张运用“外感热病三维辩证观”，它是涵盖病期、病位、病性的辨证观，根据疾病所处的阶段、部位及其本身的性质提出相应的治疗，全方位地、立体地针对疾病的方方面面。方邦江教授创“三通疗法”，即通过发汗、通利大小便以泄热。病之初起邪在表而不从外解，必致热结阳明，邪热蕴结，化燥伤阴，就应及早运用下法，表里双解，内外并调，迅速排泄邪热疫*从大小便排出。他还主张病在卫分时应兼清气，病在气分时应兼凉血，指出在治疗时需护脑、护津、护胃。临证时注重调和阴阳，使阴平阳秘热退而愈。治疗阳虚致热时常常运用麻*细辛附子汤加减。《伤寒论》中记载“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻*细辛附子汤主之”，方中麻*发汗解表，细辛祛风散寒，附子温肾助阳，共奏温阳解表之功。元阳是先天之本，是人体一切生命活动的原动力，脏腑的功能能够正常运行有赖于元阳的支持，因此临证时尤其注重补肾阳，药物常以仙灵脾、仙茅补肾壮阳，配以山药与枸杞子育阴涵阳以防仙灵脾仙茅温阳之力峻。阴虚致热时，方邦江教授以“壮水之主以制阳光”为则，治以滋阴潜阳清热，同时结合病位辩证，分清脏腑病证。因阴虚总离不开火旺，故常配以清虚热药物。

2.善从“气”论治

“百病生于气”。方邦江教授认为不明原因发热病人常存在免疫力低下的情况，即有气虚，在治疗时强调提高免疫力。张仲景曰“四季脾旺而不受邪”，又“人无胃气曰逆，逆则死”，说明免疫力常与中医所说的脾胃功能有关，补脾胃气可提升人体正气，增强机体免疫力，提高机体抗邪能力，又可防病深传。方邦江教授指出气虚不仅在于气不足，营卫失和也是重要原因，营卫二气在调控体温中有重要的作用。《内经》指出“火位之主，其泄以甘”，“热淫于内，以甘泄之”。李东垣以甘温除热法，创“补中益气汤”治疗气虚发热得到良好的效果。方邦江教授同样倡导“火郁发之”，因势利导、鼓动正气，用性味甘温的方药补气升阳来治疗发热，充分体现了“虚者补之”、“劳者温之”的治则，同时重用*芪益气固表。方邦江教授*芪最大剂量可用至g，现代医学研究表明，*芪含有多糖、疳及微量元素等成分，能促进抗体、IgG的生成，促进白介素-2的表达，诱导干扰素生成，增强巨噬细胞的吞噬作用和NK的细胞*活性，增加细胞内核酸和蛋白质的含量，从而提高机体免疫力，*芪对多种细菌和病*具有抑制作用。临证时方邦江教授常以*芪配伍升麻、防风、桑叶等，*芪配伍升麻，功能透邪解*，益气升提；*芪伍防风，*芪抵御外风，益气固表，防风解表祛风，两药合用祛风而不伤正，固表而不留邪；*芪配伍桑叶时*芪固表止汗，桑叶疏风清热，两药合用可轻清虚热。

3.重视痰、瘀致病

方邦江教授认为发热日久必瘀，常易夹痰。发热日久气机不畅，血运受阻而致瘀，内伤脾胃，运化失常，致水湿停滞，郁而化热，发热特点呈现痰湿、瘀血证候。《湿热病篇》“湿热之邪不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨”，说明发热与三焦功能密切相关。若见痰湿阻遏，方药佐以达原饮开达膜原、祛湿化痰。当湿阻证候存在时应当分清楚湿热轻重，顾护脾胃，同时应避免损伤阳气，并调畅气机。血瘀致热的特点是发热多以夜间为主，且伴有身体部位有固定痛处或肿块，舌青紫或有瘀点，脉弦涩。方邦江教授认为在治瘀时应当顾护正气，或攻补兼施，不可一味清热活血化瘀。疾病后期可出现痰瘀互结之侯，治当祛瘀化痰。

4.重视单味药的主导作用

方邦江教授在治疗不明原因发热过程中，不仅参古酌今，立足于辨证论治，亦对单药治疗不明原因发热潜心研究，疗效甚佳。现列举以下几味常用药。大*：味苦，性寒，归脾、胃、肝、大肠、心包经。大*可泻下攻积，凉血解*，清热泻火，利湿退*，逐瘀通经。方邦江教授指出生大*苦寒，功专于泻下攻积，泻热通便，能入血分，熟大*性缓，善清热利湿，收敛止涩。现代药理学研究表明大*不仅能泻下通便、健脾、利胆，而且还具有较强的抗菌作用，对各种细菌及病*亦有较强的抑制作用。方邦江教授以大*峻下清热、泄腑实热，可用于治疗外感热病卫气同病时症见高热、烦渴大便秘结等症。附子：味辛、甘，性大热，归心、脾、肾经。附子功能回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。《本草纲目》记载“治三阴经证，及阴*伤寒，阴阳易病”。附子可温补心肾，为温经散寒扶阳之品，方邦江教授多用其治疗阳虚发热。方邦江教授指出附子可增强心肌收缩力，提升心率，升高血压等作用，在治疗阳虚发热时取其温肾助阳之功。石膏：味甘、辛，性大寒，归肺、胃经。石膏生用清热泻火，除烦止渴，煅用敛疮生肌，收湿，止血。《名医别录》云“除时气，头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热”。方邦江教授以生石膏配伍大*直泄经腑实热而存阴，减轻热势。现代药理研究表明石膏通过降低大鼠下丘脑中PGE2含量、增强机体杀菌免疫而达到清热、抗菌的作用。羚羊角：味咸，性寒，归肝、心经。现代药理研究表明羚羊角具有氨基酸、无机元素，具有解热、抗惊厥、癫痫、抗菌、抗病*的作用。运用羚羊角粉不仅可治疗发热症见肢体抽搐、弓角反张、烦躁不安等肝风内动证，还可治疗肝阳上亢证见头痛、眩晕等及其他各类脑病重症，血热伤络之衄血、斑疹、疮疡肿*等。无论外感或内伤，凡出现发热均可运用。

方邦江教授

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